отказ от страхования,шаблон
Генеральному директору
ООО МКК «495 Кредит»
Гришину С.В.
от ФИО
паспорт _____________
адрес проживания: _________
Заявление об отказе от договора страхования
Я, ФИО, дата рождения, паспорт:______________, выдан_________, зарегистрированный по
адресу:___________________________«____»__________2022 года заключил(а) соглашение на
включение меня в Список застрахованных лиц по Программе добровольного
коллективного страхования от несчастного случая № К-3.2 (ред. 02.04.2020) (далее –
Программа страхования) в соответствии с Договором добровольного коллективного
страхования № 12-22-МКК от 14.06.2022 г. (заключенного между страхователем – ООО
МКК «495 Кредит» и страховщиком – АО «Д2 Страхование») (Далее –Договор
коллективного страхования) в качестве Застрахованного лица.
За распространение на меня действия Договора страхования я внесла плату в размере:
Уведомляю Вас об отказе от договора страхования и прошу вернуть уплаченные мной денежные
Денежные средства прошу перечислить (Указать точные реквизиты, р/с, бик, наименование
банка
ФИО Дата
.._____ г. Подпись ____________________________