Там просто, на листе А4 пишите "Заявление" Я такая.... Ваши данные, заключила договор займа с тем то, номер займа такой то, дата, сумма займа такая то из них сумма доп услуг такая то, Прошу исключить из числа застрахованных, отказываюсь от доп услуг т.к на основании ст ФЗ 353 ст7 ч.2.5 и внизу пишите полностью реквизиты БИК, и тд
Дата подпись